서식1		직접일자리사업 표준 신청서 및 개인정보 동의서

(앞면)

____________사업 참여 신청서(표준서식)

접수번호										(신청일자 : 20 . .)
성 명										주민등록번호				-
주 소										연락전화번호				핸드폰 번호 기재시 선택기입
이메일주소										수신동의여부				동의( ) 비동의( )
핸드폰번호										수신동의여부				동의( ) 비동의( )
타 일자리사업 참여자의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송														동의( ) 비동의( )
이력사항	세대주 여부			① 해당 ② 해당없음						세대원수(세대주, 동거인제외)							명
	취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음						이전 직업			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
	실 업 기 간			20 . . ∼ 20 . .
	주요 경력			직장명					담당업무						재직기간
															~
															~
자격증 또는 관련 교육 이수 여부			자격증/교육 명									취득 / 수료 시점
참여 희망사업			①				②								③
정부재정지원 일자리사업 참여 여부			참여사업명		①						②				③
			참여기간		20 . . .∼20 . .						20 . . .∼20 . .				20 . . .∼20 . .
구직등록여부			등록 ( ), 미등록 ( )					사업참여 종료 후 구직지원 프로그램 참여 희망 여부

□ 본 신청서는 _________ 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ 「개인정보보호법」제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익
(______________사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

20   년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함)	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,
한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

서산시장 귀하

서식2		참여 기업(사업장) 신청서

____________사업 참여 기업 신청서
기업 정보	기 업 명				사업자등록번호
					(법인등록번호)
	주 소
	설 립 일				업 종
	고용인원 (고용보험 가입자수)	명			연락처
					팩스번호
	신청기업 구분	□ 중소기업 생산직 분야 □ 지역청년·중소기업 동반성장 분야
기업 담당자	구 분	성 명	직위	사무실		휴대폰		E-mail
								＠
								＠
채용 인력	신청 인원		명			※ 신청인원 최대 2 명까지 (상시근로자수의 2인 이상만 참여가능)
			지급 임금(월 또는 연봉)
당사는 ____________사업에 참여하기 위해 신청서를 제출합니다. 붙임 1. 참여기업 신청서 1부 2. 참여기업 확인서 1부 3. 사업자등록증 사본 1부 4. 국세, 지방세 완납증명서 1부 5. 중소기업확인서 (신청일 기준 유효한 확인서) 6. 최근 2년간 표준재무제표(국세청홈택스 발급) 각 1부 7. 신청일 기준 4대 사회보험 사업장 가입내역 확인서 1부 8. 신청일 기준 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부 9. 신청일 기준 4대 사회보험료 완납증명서 1부 10. 신청일 기준 최근 3개월간 고용보험종료 조회 내역 1부 20 년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인)

※ 예시를 참고하여 지자체별 참여 기업(사업장) 특성에 맞추어 서식 변경 사용

참여 기업 확인서 <예시>

사업장명

대 표 자

업    종

전화번호

소 재 지

본 사업장은_________________사업 신청과 관련, 아래의 참여기업 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 정부 보조금 반환 등의 불이 익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

※ 해당여부는 여, 부 중 택1 하여 “O” 표기

확 인 사 항	해당여부
지역주도형 청년일자리사업 연속 참여 기간의 2년 초과	여 , 부
지역주도형 청년일자리사업 ’23년 신규유형간 중복 신청 여부 ※ (현재 참여 중 기존 사업명 기재 : )* * ’21년 기존유형과 ’22년 신규유형간의 중복 참여는 예외 인정	여 , 부
지역주도형 청년일자리사업 참여 중 6개월 이내 참여청년의 중도포기 2회 이상 발생	여 , 부
부정수급 또는 근로기준법 등 위반으로 제재받은 이력	여 , 부
소비·향락업 또는 청년내일채움공제 가입 제외 업종	여 , 부
3개월 미만 계절적, 일시적 인력수요 사업체	여 , 부
공기업, 학교, 학원법에 의한 학원	여 , 부
4대 사회보험 미가입 기업 및 보험료 연체 중인 기업	여 , 부
사업 신청일로부터 3개월이내 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 인위적 감원 있는 기업	여 , 부
최근 1년 이내 상기 사업장에 근무하였거나 상기 사업장과 사업주가 동일한 사업장에 근무하였던 자의 채용 여부	여 , 부
인위적 감원, 지원금 부정수급 등의 사유로 지원 제한 기간 등의 경과 여부	여 , 부
노사분규 중인 사업장, 임금체불 사업장, 근로시간 위반	여 , 부
직접일자리사업 합동지침에 따라 직접일자리사업 중복지원에 해당하는 자의 채용 여부	여 , 부
사업주의 배우자, 4촌 인내의 혈족·인척 관계에 있는 자를 채용	여 , 부
세법에 따라 사업자등록을 한 자, 법령상 의무적으로 정해진 병역특례제도 등에 참여 중인 자를 채용	여 , 부

년     월     일

확 인 자(대표자) :                 (날인 또는 서명)

서식3		표준근로계약서

표준근로계약서(기간의 정함이 있는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :      년   월   일부터      년   월   일까지

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

11. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명)

단시간근로자 표준근로계약서

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일 :      년   월   일부터

※ 근로계약기간을 정하는 경우에는  “    년    월    일부터    년    월    일까지” 등으로 기재

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 근로일 및 근로일별 근로시간

	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일
근로시간	시간	시간	시간	시간	시간	시간
시업	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분
종업	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분
휴게 시간	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분

ㅇ 주휴일 : 매주   요일

5. 임  금

- 시간(일, 월)급 :                    원(해당사항에 ○표)

- 상여금 : 있음 (    )                            원,  없음 (    )

- 기타급여(제수당 등) :  있음 :            원(내역별 기재), 없음 (    ),

- 초과근로에 대한 가산임금률:         %

※ 단시간근로자와 사용자 사이에 근로하기로 정한 시간을 초과하여 근로하면 법정 근로시간 내라도 통상임금의 100분의 50%이상의 가산임금 지급(’14.9.19. 시행)

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

6. 연차유급휴가: 통상근로자의 근로시간에 비례하여 연차유급휴가 부여

7. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

8. 근로계약서 교부

- “사업주”는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 “근로자”의 교부요구와 관계없이 “근로자”에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

9. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

10. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명)

◁◁ 단시간근로자의 경우 “근로일 및 근로일별 근로시간”을 반드시 기재하여야 합니다.  다양한 사례가 있을 수 있어, 몇 가지 유형을 예시하오니 참고하시기 바랍니다. ▷▷

ㅇ (예시①) 주5일, 일 6시간(근로일별 근로시간 같음)

- 근로일 : 주 5일, 근로시간 : 매일 6시간

- 시업 시각 : 09시 00분,  종업 시각: 16시 00분

- 휴게 시간 : 12시 00분부터 13시 00분까지

- 주휴일 : 일요일

ㅇ (예시②) 주 2일, 일 4시간(근로일별 근로시간 같음)

- 근로일 : 주 2일(토, 일요일), 근로시간 : 매일 4시간

- 시업 시각 : 20시 00분,  종업 시각: 24시 30분

- 휴게 시간 : 22시 00분부터 22시 30분까지

- 주휴일 : 해당 없음

ㅇ (예시③) 주 5일, 근로일별 근로시간이 다름

	월요일	화요일	수요일	목요일	금요일
근로시간	6시간	3시간	6시간	3시간	6시간
시업	09시 00분	09시 00분	09시 00분	09시 00분	09시 00분
종업	16시 00분	12시 00분	16시 00분	12시 00분	16시 00분
휴게 시간	12시 00분 ~ 13시 00분	-	12시 00분 ~ 13시 00분	-	12시 00분 ~ 13시 00분

- 주휴일 : 일요일

ㅇ (예시④) 주 3일, 근로일별 근로시간이 다름

	월요일	화요일	수요일	목요일	금요일
근로시간	4시간	-	6시간	-	5시간
시업	14시 00분	-	10시 00분	-	14시 00분
종업	18시 30분	-	17시 00분	-	20시 00분
휴게 시간	16:00~16:30	-	13시 00분 ~ 14시 00분	-	18시 00분 ~ 19시 00분

- 주휴일 : 일요일

※ 기간제․단시간근로자 주요 근로조건 서면 명시 의무 위반 적발 시 과태료 (인당 500만원 이하) 즉시 부과에 유의(’14.8.1.부터)

서식4		인센티브 지급신청서

지역주도형 청년일자리사업 인센티브 지급신청서

신 청 인	성 명		주민등록번호
	주 소		연락처
일자리사업 참여정보	사업명		사업장명
	사업장주소		참여기간	년 월 일 ~ 년 월 일
재직정보	업체명		부서명
	사업장주소		수행업무
	재직기간	년 월 일 ~ 년 월 일
인센티브 신청	신청회차	□1회차, □2회차, □3회차, □4회차 (√체크)		신청 금액
	수령계좌	은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
「지역주도형 청년일자리사업 시행지침」에 따라 위와 같이 인센티브 지급을 신청합니다.
년 월 일
			신 청 인			(서명 또는 인)
서산시장 귀하
첨부서류	근로계약서 사본 1부. 고용보험 가입 확인서 1부. 통장사본 1부. ※ 창업시 사업자등록증 사본 1부, 사업장 임대차계약서 등 사본 1부, 통장사본 1부

서식5		사업참여기간 종료전 중도포기서 “예시”

※ 청년이 지역주도형 청년일자리사업 참여 종료전 중도포기할 경우, 중도포기서 제출 필수

신 청 인	성 명		생년월일
	주 소		연락처
일자리사업 참여정보	사업명		사업장명
	사업장주소		참여기간	년 월 일 ~ 년 월 일
중도포기사유	타기업취업		군입대
	진 학 등 자기개발		결혼또는출산
	기타사유
사업참여후기	자유롭게 작성
재참여 의사	① 재참여 의사 있음 ② 재참여 희망하지 않음
구직등록희망	① 희망 ② 희망하지 않음
「지역주도형 청년일자리사업」참여 종료 전, 상기와 같은 사유로, 중도포기서를 제출합니다.
년 월 일
			신 청 인		(서명 또는 인)
서산시장 귀하
첨부서류	※ 구직등록희망시, 구직등록신청서 작성 “구직등록은 워크넷(http://www.work.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다”